克罗米芬—曾经的口服促排卵药届“一哥”

推荐对于瘦型、高LH、雌激素偏低的PCOS患者，仍可首选克罗米芬，以后酌情用来曲唑或联用Gn。

克罗米芬（clomiphene citrate，CC）

1. 治疗无排卵的女性不孕症，适用于体内有一定雌激素水平者：这点最重要，如果患者体内低雌激素是不适用的；

2. 治疗黄体功能不足：利用它促排卵的作用，但是同时它有可能导致卵巢 LUFS（黄素化未破裂综合征）；

3. 治疗因精子过少的男性不育。

机理：本品刺激排卵的机制尚不完全明了。由于本品对雌激素有弱的激动与强的拮抗双重作用，刺激排卵可能是在下丘脑部位，首先拮抗占优势，通过竞争性占据下丘脑雌激素受体，干扰着内源性雌激素的负反馈，促使黄体生成激素与促卵泡生成激素的分泌增加，继之刺激卵泡生长，卵泡成熟后，雌激素的释放量增加，通过正反馈激发排卵前促性腺激素的释放达峰值，于是排卵，治疗男性不育可能与 FSH 和 LH 升高以及促进精子生成有关。

使用方案：每日服 50 mg，共 5 日。自月经周期的第 3～5 天开始服药。若患者月经不规则，则应先用黄体酮撤退性出血的第 5 天始服用。患者在治疗后有排卵但未受孕可重复原治疗的疗程，直到受孕，或重复 3～4 个疗程；若患者在治疗后无排卵，在第二次的疗程中剂量可增加到每日 100 mg，共 5 日。个别患者药量可达每天 150 mg 时，才能排卵，最高剂量不超过 150 mg 每天。

特别注意事项

1. 会导致多卵泡发育，从而可能导致 OHSS 和卵巢扭转等发生，必须 B 超监测卵巢，当诱导排卵时有 >3 枚优势卵泡 (卵泡直径 ≥ 14 mm)，建议取消周期治疗；

2. 因为它能结合子宫内膜中的雌激素受体，所以会导致子宫内膜变薄，不利于胚胎着床。所以使用过程中必须 B 超监测子宫内膜情况，必要时可以在口服克罗米芬时同时口服 1 mg 戊酸雌二醇/次【1】，每天 2 次，也可加用拜阿司匹林一片可改善子宫内膜的厚度及容受性；

3. 监测卵泡发育的时间为月经的第十天，当优势卵泡最大径线 ≥ 14 mm 时，用尿 LH 板监测，当子宫内膜厚度达 8～12 mm，并呈三线征，血 E2 水平达 270～300pg/ml，出现尿 LH 峰或血 LH 上升大于基础数值 2 倍以上时，最大卵泡发育直径为 20 mm 以上时，为注射 HCG 的合适时机，肌注 HCG5000～10000IU，诱发排卵。肌注 HCG 24～36 小时指导同房或者行丈夫精子优化后人工授精；

4. 患者合并有胰岛素抵抗时，可联合使用二甲双胍或提前三个月使用二甲双胍（根据患者的体重指数及抵抗的严重程度决定）后再行 CC 促排卵【2】。二甲双胍具有降血糖降胰岛素作用，能减轻胰岛素对 LH 的刺激而降低 LH/FSH 比值，改善激素紊乱，促进卵泡的发育和排卵。主要用于治疗肥胖或胰岛素抵抗的 PCOS 患者。目前常用的口服剂量是 500 mg/tid，可根据血糖和胰岛素水平调整用药剂量，糖耐量异常和胰岛素抵抗改善后再进行促排卵治疗；

5. 特别注意连续使用克罗米芬 1 年以上有可能增加患者患卵巢恶性肿瘤的风险【3】；

6. 黄连素（Berberine,BBR）又名小檗碱, 是从植物中提取的异喹啉类生物碱，BBR 作用广泛，通过多种可能机制增加胰岛素敏感性而改善 IR,，降低血糖【4】, 可联合使用二甲双胍或单用三个月后对 PCOS 患者促排卵治疗效果好。

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