「周计划」乡医执助技能试题演练——病史采集！

病史：女性，20岁，2天来发热伴左下肢皮肤红肿、疼痛，遂来门诊就诊。

初步诊断：左下肢丹毒。

病史采集：

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别问诊

（1）发病可能诱因：如有无足癣，皮肤局部破损等。

（2）体温升高和变化情况，有无寒战。

（3）右下肢皮肤红肿、疼痛的特点，如范围大小、边界是否清楚，有无肿胀、流液，疼痛性质，对行走和右下肢活动有无形象。

（4）有无全身中毒症状，如全身乏力、疼痛和食欲减退等。

2.诊疗经过

（1）是否到医院就诊，做过哪些检查，如到医院做血常规检查和局部细菌学检查等，检查结果如何。

（2）治疗和用药情况，疗效如何，如是否应用过抗生素治疗，若用过，是哪些抗生素，疗效如何。

3.一般情况

近期睡眠、大便、小便和体重变化情况。

（二）其他相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史  既往有无类似发生，有无糖尿病、丝虫病、局部皮肤病病史或服用免疫制剂药物史等。

病史：女，4岁，咽痛伴发热、咳嗽2天。

初步诊断：急性扁桃体炎。

病史采集：

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别问诊

（1）可能的诱因：有无过度疲劳、淋雨、创伤、进食等。

（2）咽痛：发生的时间、性质（是锐性痛还是钝痛），咽痛有无放射到其他部位如耳部，吞咽时咽痛有无加重。

（3）发热：高低及变化，有无寒战。

（4）有无吞咽困难、发音含糊、呼吸困难。

（5）有无全身乏力、肌肉酸痛、食欲减退。

2.诊疗经过

（1）是否到医院就诊，做过哪些检查，检查结果如何。

（2）治疗和用药情况，效果如何，具体用药情况能否提供。

3.一般情况

近期睡眠、大便、小便及体重变化情况。

（二）其他相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史   既往有无类似发作，有无肾小球肾炎、心内膜炎、关节炎、消化系统疾病及糖尿病等病史。有无外伤／输血及手术史。

3.有无吸烟、饮酒等嗜好

作 者 / 闹       来 源 / 华医网

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