两部门发文：电子病历要这样写！

作者 | Alice

来源 |"医学界"微信号

日前，国家卫生计生委、国家中医药管理局发布《电子病历应用管理规范（试行）》，规范电子病历临床使用与管理，促进电子病历有效共享，推进医疗机构信息化建设。

2月23日卫计委官方发文，对《电子病历应用管理规范（试行）》做了修订说明，并指出4个主要修订内容：

1、明确了电子病历系统和电子病历的概念，对电子病历信息系统技术管理和电子病历质量管理提出具体要求；

2、明确电子病历使用的术语、编码、模板和数据应符合相关行业标准和规范的要求，以利用促进电子病历信息有效共享；

3、关于电子病历的有关要求与电子签名法相衔接；

4、明确封存电子病历复制件的具体技术条件及要求。

新版《电子病历应用管理规范（试行）》与2010版本的《电子病历基本规范（试行）》相比，有哪些显著变化呢？界哥为你解读！

“可靠的电子签名”有了法律效力

新版《电子病历应用管理规范（试行）》最令人瞩目的变化莫过于把电子病历的有关要求与电子签名法相衔接，在电子病历上“可靠的电子签名”与手写签名或盖章具有同等的法律效力，这一点引起了广大医护人员的关注。

那么，什么样的电子签名才算可靠呢？

该文件第六章附则对此做出了专门解释：“可靠的电子签名”是指符合《电子签名法》第十三条有关条件的电子签名，界哥特地去查阅了《电子签名法》第十三条规定：电子签名同时符合下列条件的，视为可靠的电子签名：

（一）电子签名制作数据用于电子签名时，属于电子签名人专有；

（二）签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制；

（三）签署后对电子签名的任何改动能够被发现；

（四）签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现。

当事人也可以选择使用符合其约定的可靠条件的电子签名。

第二章第十条：有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。

那除此之外，还有哪些新变化呢？

1、增加了对电子病历系统的定义。

2010版本的《电子病历基本规范（试行）》对电子病历作了明确解释，新版本《电子病历应用管理规范（试行）》基本沿用了其电子病历的定义，并且新增了电子病历系统的定义。

第一章第四条：电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

2、强调电子病历信息有效共享。

2010版本的《电子病历基本规范（试行）》中对电子病历如何书写作了明确的规定，但是未提及“电子病历信息有效共享”，界哥认为随着医疗改革的不断深入推进，电子病历共享也是大势所趋，方便病人就医转诊，是医疗数据共享的一个重要环节。

第二章第八条：电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。

3、对电子病历内容作了更加详细的说明。

2010版本的《电子病历基本规范（试行）》对电子病历的定义仅有一句话：电子病历包括门（急）诊病历、住院病历书及其他电子医疗记录，新版本《电子病历应用管理规范（试行）》对电子病历具体包含的内容作了明确的列举。

第三章第十二条：门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。

4、电子病历保存时间有了明确规定。

2010版本的《电子病历基本规范（试行）》并未对电子病历保存时间作出规定，新版本《电子病历应用管理规范（试行）》对病历保存时间做出了规定，虽然在一定程度上增加了医疗机构储存病历的成本，但客观上也有利于医疗机构进行管理和追溯应对突发情况。

第三章第十九条：门（急）诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。

5、增加了提供电子资料复制服务。

2010版本的《电子病历基本规范（试行）》只规定了医疗机构向患者提供电子病历资料，新版本《电子病历应用管理规范（试行）》在此基础上还增加了提供医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料的内容，使电子病历的可追溯能力比传统纸质病历更强大。

第四章第二十二条：有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务。

6、封存电子病历需医疗机构和患者或者双方代理人同时在场确认。

根据2010版本的《电子病历基本规范（试行）》第三十二条则规定，医患双方需要同时在场的情况是发生医疗事故争议时，需要锁定电子病历并制作纸质版病历资料。新版本《电子病历应用管理规范（试行）》将医患双方同时在场的时间提前到封存电子病历时，在一定意义上也保证了电子病历的真实性和不可篡改性，即使发生医疗纠纷，也能在最大程度上还原事件，维护当事双方权益。

第五章第二十三条：依法需要封存电子病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人双方共同在场的情况下，对电子病历共同进行确认，并进行复制后封存。封存的电子病历复制件可以是电子版；也可以对打印的纸质版进行复印，并加盖病案管理章后进行封存。

7、2010版本的《电子病历基本规范（试行）》2017年4月1日废止。

第六章第三十条：《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号）、《中医电子病历基本规范（试行）》（国中医药发〔2010〕18号）同时废止。

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