甲状腺功能与不孕的关系

门诊上经常有不孕夫妇产生这样的疑惑，“医生，我是来看怀孕的，为啥要给我查甲功啊？”，其实甲状腺功能异常与女性排卵障碍、卵巢功能低下以及不孕都密切相关。

甲状腺功能与不孕的关系

甲状腺是内分泌系统的一个重要器官，它分泌甲状腺素，参与机体内各种物质的新陈代谢，对生长发育、男性睾丸的生精、女性卵巢的功能及月经都有一定的影响。女性甲状腺功能亢进（甲亢）或甲状腺功能减弱（甲减）都影响着性激素代谢及卵巢功能，进而影响女性的生殖健康。

研究发现，不孕症患者中甲状腺功能减退症发病率、甲状腺自身抗体阳性率显著高于自然妊娠人群，提示甲状腺疾病与不孕症有密切关系。

甲亢和甲减，已经属于是疾病诊断，表明除了促甲状腺素（TSH）的降低或升高以外，甲状腺素（T3和T4）也有异常的升高或降低，升高者为甲亢（T3和T4升高，TSH降低），降低者为甲减（T3和T4降低，TSH升高）。

但是如果只有TSH的降低或升高，而T3和T4都在正常范围，则称为亚临床甲亢，或亚临床甲减。如果T3、T4和TSH都正常，只有甲状腺抗体阳性，则命名为自身免疫性甲状腺病（AITD）。

1. 甲状腺功能亢进症与不孕

甲亢引起的性腺功能紊乱，与其严重程度密切相关，轻度甲亢在起病之初，大多数月经周期无改变；随后卵巢内分泌功能受影响，雌孕激素分泌和释放增多，导致子宫内膜增生过长，出现月经过多过频，引发功能失调性子宫出血，痛经及经前紧张综合症等；甲亢发展至中重度时，导致性激素分泌紊乱和排卵障碍，引起月经稀发，月经量减少，闭经，甚至不孕不育。

甲亢发生在青春期前，会影响性成熟，但身体发育正常，青春期后发生会影响生殖功能，月经周期延长或缩短，经量可减少，生育率下降，流产率增高。

2. 甲状腺功能减退症与不孕

甲减时，甲状腺激素分泌减少，对促甲状腺激素释放激素( TRH) 和促甲状腺激素（TSH）的反馈抑制作用减弱，可引起高泌乳素血症( PRL) ，导致月经过多、月经稀发、闭经、流产或不孕等。如果出生后即发生甲减，则发生性成熟延迟。

研究表明，甲减与不孕症密切相关。一般人群中的育龄期女性的甲减患病率约2%～4%，近期的一项研究结果显示，394例不孕患者中，23.9%为甲减或亚临床甲减，76%的甲减患者在治疗后1年内成功自然妊娠。

3. 甲状腺自身免疫与不孕

抗甲状腺过氧化物酶抗体( TPOAb) 、甲状腺球蛋白抗体( TGAb) 及TSH 受体抗体( TRAb) 是甲状腺自身免疫功能亢进的标志。多囊卵巢综合症和子宫内膜异位症常伴有甲状腺自身免疫的异常，建议对不孕女性，尤其是患有子宫内膜异位症或PCOS的患者筛查甲功和甲状腺自身免疫抗体，必要时予以处理。

4.甲状腺自身抗体与不良妊娠结局

育龄期妇女甲状腺自身抗体阳性率为5%～15%。自身免疫性甲状腺疾病（AITD）可能与女性不孕、自然流产、死胎、早产和胎儿发育异常等多种不良生殖与妊娠结局相关。流产率升高的可能原因包括以下几个方面：

1）年龄因素：甲状腺自身抗体阳性者年龄偏大，故此流产率高；

2）免疫异常：甲状腺自身抗体阳性者可伴随其他免疫疾病或免疫紊乱；

3）抗体的直接作用：甲状腺自身抗体可能对胚胎有一定影响，已经有研究在羊水中检测到甲状腺自身抗体；

4）甲状腺功能低下：如前所述，自身抗体阳性者在妊娠过程中容易出现轻度的甲减。虽然甲状腺自身抗体可能与不良妊娠结果有关，但是相关的干预研究罕见报道。因此，目前尚没有公认的有效干预方法。

5. 试管婴儿促排卵对甲状腺功能的影响

控制性超促排卵（COH）是试管婴儿过程中的关键步骤，COH过程中使用大剂量FSH、LH或人绒毛膜促性腺激素（hCG）。hCG有类TSH样作用，雌激素会使甲状腺素结合球蛋白（TBG）升高，二者均加重了甲状腺的负荷。

因此，甲状腺自身抗体阳性的个体在促排卵过程中容易出现甲状腺功能减退。

有研究显示，TPOAb阳性的不孕症女性在IVF-ET过程中，在大剂量hCG作用后，TSH水平逐渐升高、FT4水平逐渐降低，而对照组TSH水平无显著变化。

另外一方面，反复多次IVF也可影响甲状腺自身抗体的滴度。妊娠时机体的免疫功能受抑制，与雌孕激素水平升高有关。

使用大剂量的FSH和LH促排卵周期，移植后还需补充孕酮，使其体内激素在未妊娠时就达到孕中期的水平，甲状腺自身抗体滴度呈降低趋势。

如果未妊娠，短期内又会呈反向变化，甲状腺自身抗体滴度升高。因此，在反复IVF失败的个体中甲状腺自身抗体阳性率显著增加。

总之，甲状腺功能异常可能与育龄妇女不孕有关，在对育龄妇女进行体检和临床筛查时应加强甲状腺激素的检测，以便及时发现甲减并进行及时的治疗。

本文作者：

从静，医师

江苏省人民医院妇女保健科