透视杀医案：怎样改革才能缓解医患矛盾？我们提了一个方案……

怎样从源头缓解“医患矛盾”、减少悲剧发生？只有坚定推行“三医联动”改革一条路！

12月24日凌晨，北京民航总医院杨文医生被患者家属孙文斌持刀杀害。事件披露后，舆论哗然，“医学界”对此事件已进行了持续的追踪。12月26日，我们发的一篇评论：《关于杨文医生被杀，我们有3个问题要问中国医疗》。该文在“医学界”发出后，截至发稿时阅读量已达20万+，后台留言超过600条。一篇严肃、敏感的时事评论，行文平和、含蓄，竟然有这个点击量，这远超笔者预期。

网友“加措”的留言直指中国医疗的核心问题：

“其实杀医和医生不断猝死的背后，就是医疗工作的市场价值太低！

为什么会杀医？就是就医过程中，医生没法满足患者的需求或者解决病人的问题，导致医患矛盾激发！

过劳而死就是医生的单次会诊获得的医疗收入太低，必须通过大量的超负荷计件工作，获得更多收入！

这是一直存在的问题！……长此以往，医患关系只会越来越差！”

网友“外科医生张洁”评论：“找到了问题所在，就是解决问题的方法不好回答！”

网友“Singer"则批评笔者：“抛出问题时是否应该提出如何解决的可行建议？否则就是嘴炮！”

为了避免成为“嘴炮男”，笔者试着讲讲关于医改的看法。

医疗价格扭曲，是我国医患矛盾的根源

要想解决问题，就必须追问：问题的源头是什么？医疗服务价格太低是根源！

市场经济中，价格是资源调配的指挥棒。医疗技术服务价格太低的直接后果是，医疗服务收入不足以覆盖日渐增加的医院运营成本。医疗机构怎么办？他们会用其他的手段去获得补偿。医疗界存在广泛的红包和回扣现象，原因正是：市场在用“潜规则”为医疗机构和医生提供“补贴”。对个人，就是贿赂泛滥；对于机构，就是以药养医、检查养医、过度医疗。

这种补偿机制非常低效，带来不公平、损害医者健康、恶化医患关系。

笔者认为，当前医疗服务价格极低，以及其带来的“以药养医、过度用药、过度医疗”等副作用，是我国目前医患矛盾的根源；而医保的低保障程度，是医患矛盾的经济基础；医患缺乏信任，则是医患纠纷的催化剂。

在北京民航总医院“杀医”事件中，有缺陷的医保医疗制度导致医院推诿病人住院、中药注射液醒脑静的使用加深了患者对医方的信任危机、碰上经济困顿家庭中一个典型的“反社会人格”的“前屠夫”、以和稀泥来维稳的公安机关、加上医院形同虚设的安保体系，一个令人震惊、惨绝人寰的悲剧就此发生。

未来，我们需要一个基于价值医疗、以患者为中心、尊重医务工作者专业价值与合法权利的新医疗体系！

怎么通过医改来逐步达成上述目标？笔者认为，应加速三医联动的新医改，通过三步走来变革和改善中国的医疗系统。

▌第一步、加速医保支付改革，对无效医疗“大扫除”

当前我国的医疗卫生支出约6万亿元。考虑到临床上存在的无效药品、无效检查、无效治疗等，估计中国医疗无效部分占总费用的40%左右，如果能达到效率较高医疗体系的水平，把无效医疗降至20%，就可以节省约12000亿元。

医疗支出中约30%是药品，药占比仍然大幅度高于经合组织平均水平。药物浪费的医疗费用惊人：保肝神药每年浪费超过100亿元，神经内科神药每年浪费超过200亿元，中药注射液每年浪费超过1000亿元，加上大量高价格的仿制药和过期专利药、无循证有效性证据的中成药、被滥用的大输液和抗生素等，通过压缩不合理用药、每年节省6000亿元是完全可能的。

剩余的6000亿元从哪里出？要从控制无效检查和无效治疗入手，可推行按疾病种付费、按人头付费等，建立正确的激励机制，刺激医疗机构节省费用。

在“超级医保局”操盘中国医改的新格局下，医保支付已成医疗改革的核心问题。11月26日，最高领导人主持第十一次“深改委”会议，通过了《关于深化我国医疗保障制度改革的意见》，其中提出“建立管用高效的医保支付机制”。

怎样建立起“管用高效”的医保支付机制？核心是方法论和标准。笔者认为循证医学证据应成为判断医疗产品有效性的唯一标准；卫生技术评估（HTA）应成为产品纳入医保的必要条件；专家基于HTA结果做出独立判断应是产品纳入医保的唯一通路。

国家应明确：凡是不能提供严格、可靠随机双盲对照研究结果证明其疗效的药品、器械、治疗方法，一律不得医保支付；卫生部门应将这些无可靠证据的医疗产品统统纳入“临床重点监控目录”；药监部门可要求已经获得临床批件的药品、器械、治疗手段限期内提供循证证据，逾期不能提供的必须强制退市。

如果这些企业不配合怎么办？还可以上司法手段：凡是不能提供可靠循证医学证据，且不在规定期限内退市的药品和设备、耗材、医疗技术，可以“医疗诈骗罪”追究单位和法人的刑事责任。必须强调的是，这符合正义原则——毕竟这些企业主们已经拿着“不靠谱的产品”，赚得盆满钵满了，政府有权力、也有义务把它们清除出场。

▌第二步、大幅提升医疗服务价格，补偿供方损失，同步推出针对弱势群体的医疗贷款

可以在经过专家经济评估和兵棋推演后，尽快推动医疗服务价格改革。

伴随着医保支付改革的推进，今后3-5年内，逐步、阶梯式提高医疗服务价格，以形成能反映成本、给予医疗机构一定利润的医疗服务价格体系。同时推动分级诊疗，制定向基层倾斜、调高全科医疗价格，创新医保支付，刺激基层医疗机构的业务转向预防和慢病防治。节省出来的12000亿元，足够补偿上述医疗服务价格的上涨。

医疗服务价格上涨后，怎么保护低收入人群、弱势群体的医疗需求？民政部门可出台医疗救助措施，也许可以仿效大学生助学贷款，推出国家担保的低息或无息助医贷款。患者可贷款看病，但可将医疗欠费归还情况纳入个人征信体系。同时也可学习美国、日本的经验，要求医院对无支付能力的病人先救治后收款，以保障基本人权。

▌第三步、大幅提升一线医护的收入，建立市场化薪酬制度

伴随着医疗服务涨价，医院可同步推行医务工作者薪酬改革，形成相对市场化的薪酬体制。薪酬增加应向临床一线倾斜，应基于工作量、临床价值，大幅度提升合格、规范行医的医生与护士们的收入。

根据我国目前的收入水平，内科医生可按照各地平均收入的3-4倍设定工资（在20-50万元之间），外科医生可以设定更高的系数，护士平均收入应不低于当地平均水平1.5-2倍。

让我们算笔账，靠支付方式改革节省的1.2万亿元，如能有1万亿元支付给临床一线医生、护士，假设二级以上医生护士约500万人、一级及以下医院医生护士有250万人，二级以上医院医护人均收入可增加15万元，一级医疗机构人均年收入可增加10万元——费用足够支撑薪酬制度改革。结余的2000亿元，可鼓励各级医院改善医疗服务质量、提升基层诊疗能力。

三医联动改革可行吗？这是唯一可行的方案！

实际上“神药泛滥”、“以药养医”、“过度医疗”等医疗乱象，并非我国独有的。在1970年代医改之前的日本，在FDA成立之前的美国，都曾经出现过。

美国和日本都已经通过医疗改革，彻底解决了“神药泛滥”、“以药养医”问题。实际上，要推动我国的医改，路径是唯一的，并没有腾挪辗转的政策空间。

我们非常高兴看到，国家医保局成立之后，在推动“价值医疗”、打击无效医疗、控制临床不合理支出方面进展巨大。但行业也注意到，在最新的医保目录里，仍纳入了大量没循证证据的药品。笔者认为，不应该拿着医保资金来作为“产业扶持”、“支持民族医药”的武器——医保部门应坚守专业立场，明确只有坚实临床循证证据的药品、设备、治疗手段才能被纳入医保目录的原则。

中央政府应尊重医学的专业性和严肃性，赋予医保部门制定专业评判流程的权威，避免任何人和地方干预专业的卫生技术评估。

国家药监局近年加入了ICH，改革了临床药物的审批流程、提高了审批的标准，但目前“神药泛滥”是存量问题，并不是管住入口就能解决的——怎么清理安全无效产品才是核心问题。

国家卫健委现在是国家医疗改革政策的牵头者，可协调和推动相关部门，共同行动，着力推动分级诊疗体系、推动医务工作者薪酬制度改革、推动公立医院回归价值医疗。

医保局管住钱袋子，推动医疗服务价格改革、提高资金使用效率；

药监局管住源头，确保无效药品、无效治疗手段、无效器械和耗材逐步退市；

国家卫健委负责医疗供方改革，改革薪酬制度、提升医院管理、提升医生和护士专业水准

——未来的改革，只要坚定推行“三医联动”，一定能把我国的新医改推动到新高度。

符合全世界医疗改革的内在规律、符合人民群众的健康利益、符合新时代国家的进步趋势，如能有国家最高级别的领导人来推动，在我国政府如此强大的动员能力面前，没有完不成的任务，医疗改革也不例外。

本文首发：医学界

本文作者：敦复

责任编辑：郑华菊

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