全科医生的困惑：疑似胃出血的病人，该自己看，还是去三甲？

从三甲医院离职后，我成为了一个「自由」的医生，以「家庭医生」的身份为外国人群体服务，并在社区医院设立了诊室。

上周一，我正准备出发去诊室，突然接到一个陌生的电话。

「Dr.Steven. This is Sergiy. I am bleeding.」电话中传来一个急促的声音，焦急地告诉我他在流血。

我赶紧靠边停车，仔细询问他的病史。

这是一个乌克兰人，2 年前曾因为胃溃疡出血休克，在上海某医院进行过急诊胃镜止血。这次腹泻，水样便，颜色有点发黑，他就以为是又出血了，非常害怕，因此向我进行电话咨询。

这时候，摆在我面前的有两个选择：让他来我这里就诊，或者直接把他推给附近的三甲医院。

在国内，这种情形的病人，是不会给社区医生打电话的，哪怕他已经「签」了社区医生作为自己的家庭医生。

为什么呢？因为大众并不信任社区医生。

而对社区医生来说，如果接到这样的电话，首先猜测的就是「上消化道出血」。面对这样一个情绪焦虑的患者，社区医生会告诉他，赶紧去附近的三甲医院，那边抢救措施完备，人员配备也更齐全。

社区医生对自己不自信，不敢接这个病人，同时也没有能力承担诊治所带来的风险。

所以病人就硬生生地被「推」到了家附近的三甲医院急诊或者是门诊。

美国决策

在美国，家庭医生都是自己或者与几个小伙伴一起开的诊所。在自己的家庭医生处首诊，对病人和对医生都有好处。

对病人来说，家庭医生是真正自己的医生，信任而熟悉，沟通起来不费力。他们往往更了解自己的情形，也更加易于判断病情的轻重缓急。即使家庭医生搞不定，也能帮自己在医院预约，明确后续的治疗。

而对医生来说，也是一种多重的收获。首先，帮助自己的病人解决问题，有一种成就感；当然，美国医生都是自由执业，多看一个病人，是会增加收入的；最后，也能更加完整的知晓病人的完整治疗过程。

这些原因，共同促使病人选择在自己的家庭医生处首诊。

我的选择

考虑之后，我让病人来到我们位于社区医院里的诊室。

挂掉电话，我立刻做了 2 件事情：一是和诊所所在的社区医院沟通，作好必要的准备。二是和附近的某大医院联系，说明可能需要转诊的情况。

到达诊所大概 30 分钟后，这位疑似上消化道出血的病人来了。是走着进来的，无贫血貌，思维清晰，对答切题。

我带着一个社区医生，仔细询问病史，并进行基本检查和必要的化验，包括血常规、凝血功能和粪便隐血试验（OB）。

检查结果显示，他的血压为 150/86 mmHg，心率 80 次/分。化验结果为 隐血试验阳性，血红蛋白浓度（Hb）13 g/dL，白细胞计数（WBC）11×10⁹ /L。

我们初步认为，他胃溃疡出血的可能性不是很大，仔细沟通病情之后，处方左氧 + 泮托拉唑。为了打消他的顾虑，我们也帮他约好了 3 天后的胃镜检查。同时嘱留意粪便形状和颜色，病情变化，随时联系。之后，病人就放心地回家了。

病人回家，并不意味着家庭医生的工作就到此为止了，我们仍然保持联系。就在当天晚上，病人给我们汇报说，腹泻已经没有了，人也好很多。接下来的 2 天症状逐渐消失。第 3 天，按照我们之前给他的预约，病人去三甲医院完成了胃镜检查。

检查结果和我们的预料一样，并没有溃疡出血。病人开心，我们也愉悦。让我们更为自豪的是，病人主要要求，让我们成为他的家庭医生。

我在想，家庭医生这个岗位存在的意义，就是让老百姓随时可以找得到靠谱的好医生。但目前，家庭医生的现状好像离这个目标还有点距离！

世界家庭医生协会（WONCA）是如此关于家庭医学的定位的：家庭医学的宗旨是基于社区和家庭为背景，为个人提供个体化的，综合性的和持续的照护。

这里有几个关键词：

第一，以社区和家庭为背景。医疗相关行为发生的地方是社区和家庭，不是医院，发生在医院的则称作二级医疗，不属于家庭医学范畴了。

第二，个体化。因为每个个体不一样，有不同的病史、社会、文化以及信仰背景，需要个性化考虑。

第三，综合性。也就是鼓励家庭医生除了采取药物或者手术等常规医学措施之外，也要注意运用心理、社会学知识，联合多种力量为病人提供照护。

第四，持续性。由于家庭医生的工作环境，是在社区亦或是家庭，易于和病人接触，所以也更加容易提供长程的医疗照护，比如诊后的随访，健康提醒等等。

截止 2016 年底，我国有全科医生数量 20.9 万，就算这些全部是合格的，还缺口 10 余万。但是要知道，这 20.9 万人，真正经过规范化培训的 5% 都不到，这其中还有很大一部分是村医，连基本的大学 5 年医学教育都没有。我们从人才供给侧来说，和世界存在巨大差距。

大力推进家庭医生签约

目前，我国正在大力推进家庭医生签约。在农村地区，家庭医生主要是村医；而在城市里，许多人已经逐渐把家庭医生等同于社区医生。

从国家宏观层面来看，让社区医生通过签约的形式「变成」家庭医生，能够快速地提高家庭医生的数量，简单粗暴却能快速推出家庭医生的概念。

然而，数量的快速累积并无法直接造成观念的转变，目前家庭医生的医疗质量离合格水平还差距巨大。在大家心里，社区医生的经验少、平台不够硬、技术不靠谱，平时只能配配药、管管健康档案。

因此，由社区医生演变而来的家庭医生，也就不可信，没有什么「本事」。当疾病袭来，即使就医体验不好，老百姓依旧选择去医院门诊或者急诊看病，家庭医生连个备用选项都称不上。

昆明某三甲医院人头攒动

但有感于 WONCA 对家庭医生的阐述，并不应该把家庭医生局限于社区。只要病人有需求时，医生能够提供个性化、持续、综合性的治疗手段，就可以成为家庭医生。社区医生可以成为家庭医生，在大医院工作的医生其实也可以成为家庭医生。

现阶段，作为服务提供者的医生不能自由进入市场，而作为医疗需求方的患者却可以自由的选择医生，这种情况下，难免会出现优质医疗资源供给不足，出现「僧多粥少」的尴尬局面。

我期盼未来的家庭医生，在政策和环境的驱使下，有能力成为民众的就诊首选，承担医院过载的医疗压力，真正走进中国家庭。（责任编辑：单人加）

本文作者，郝希纯，前宁波市医疗中心李惠利医院急诊科医生，现 CyClinic 医疗创始人。